Излечение излучением

научного центра РАМН в Обнинске, где за последние 45 лет энергия атома вернула к полноценной жизни тысячи тяжело больных людей. О некоторых новых обнадеживающих технологиях, разработанных и внедренных в клинике Центра, рассказывает в беседе с нашим корреспондентом его директор, академик РАМН А. Ф. Цыб.— Анатолий Федорович, Вы возглавили МРНЦ РАМН в 1978 году, когда многие радиологические методы еще только рождались в лабораторных экспериментах ученых. Сегодня эти методы прочно вошли в повседневную практику здравоохранения. По последним данным, в различных видах лучевой терапии нуждаются около 70 % онкологических больных. Чем Вы можете объяснить возросшую потребность в ней? — Прежде всего, несомненной эффективностью ряда новых фундаментальных разработок. По сути, мы перешли на молекулярную и атомную медицину. Наглядный пример тому — магнитно-резонансный томограф, применяемый сегодня особенно успешно в диагностике онкологических заболеваний. Под воздействием импульсов магнитного поля электроны атомов выстраиваются в один ряд, и каждый электрон при этом отдает часть своей энергии.

Ее суммирование позволяет получить высококачественное изображение опухоли на экране, благодаря чему можно обнаружить тончайшую патологию на самой ранней ее стадии. Это чрезвычайно важно для успешного лечения заболевания.Новые возможности в борьбе с раком открываются благодаря применению нанотехнологий. В частности, на базе наночастиц разработаны радиофармпрепараты, которые практически не облучают здоровые ткани пациента и безвредны для медицинского персонала.

Очень хорошо себя зарекомендовал препарат с радионуклидами фосфора, внесенными в наночастицы. Когда такой препарат вводится в опухоль, облучаются и разрушаются только локальные патологические очаги. Фосфор испускает бета-излучение с очень коротким пробегом — всего в 2-3 мм. Это излучение угасает, не покидая очага поражения.Уникальное лекарственное средство создано также на основе нанографита углерода. Экспериментальные исследования, проведенные в нашем Центре, подтвердили его высокую эффективность при местном воздействии на меланому — одну из самых агрессивных опухолей кожи. Приведенные выше примеры показывают, что облучение на молекулярном уровне очень перспективное направление в медицинской радиологии. Дальнейшее развитие этого направления продлит жизнь многим тысячам онкологических больных, которым сегодня врачи бессильны помочь.— Обнинск стал известным благодаря первой в мире АЭС, построенной в 1954 году — она давала промышленный электрический ток почти полвека. Теперь же росту его популярности, вероятно, во многом может способствовать ядерная медицина?

- В этой области МРНЦ РАМН объединяет свои усилия не только с земляками-физиками и химиками из Обнинска (ГНЦ РФ-ФЭИ имени А. И. Лейпунского и ФГУП “НИФХИ” им. Л. Я. Карпова), но со специалистами из других ведущих научных учреждений страны. В их числе Институт ядерных исследований (г.Троицк), Институт физики высоких энергий (г.Протвино) и Славянский биотехнологический центр (г.Москва).В России сегодня официально зарегистрировано более 2 млн. 300 тысяч онкологических больных. С каждым годом выявляется еще почти полмиллиона новых случаев рака. Этот недуг занимает второе место среди причин смертности россиян. Благодаря распознаванию рака на ранней стадии и внедрению новых радиологических технологий в экономически развитых странах он излечивается почти в 70 % случаев. На Западе в течение многих лет успешно реализуется программа “Европа против рака”, в результате чего смертность онкологических больных ежегодно снижается. У нас же она, к сожалению, постоянно растет — в настоящее время от рака умирают ежегодно 300 тысяч человек. Это очень острая, социально значимая проблема, осложняющая и без того критическую демографическую ситуацию в нашей стране.

В США стало правилом: все мужчины старше 50 лет ежегодно проходят обязательное медицинское обследование. В 80 % случаев рак предстательной железы, который на первых порах не особо дает о себе знать, диагностируется на ранних стадиях. Благодаря этому он значительно легче поддается излечению. Этот тяжелый недуг лидирует по темпам роста и у нас, но чаще всего (свыше 60 % случаев) выявляется в запущенной форме. Это значительно уменьшает шансы на благоприятный исход.— Такая статистика вызывает серьезное беспокойство. Какие меры, на Ваш взгляд, необходимо принять, чтобы выправить ситуацию? — С начала текущего года мы ведем прием мужчин — жителей Обнинска у специально выделенного для этой цели опытного уролога. У него прошло обследование уже 800 человек.

У более сорока из них установлен рак предстательной железы. Этим пациентам, можно сказать, повезло: опасная болезнь обнаружена своевременно. Такое обследование государство должно проводить по всей стране, но пока что этому не уделяется должного внимания. Регионы со своим мизерным бюджетом на здравоохранение не справятся самостоятельно с нарастающей угрозой, а продолжительность жизни мужчин и без того очень низкая (58 лет).До недавнего времени радикальная терапия больных раком предстательной железы предполагала сложное хирургическое вмешательство со значительной кровопотерей или дистанционное наружное облучение с возможным поражением здоровых органов и тканей, окружающих опухоль. В обоих случаях требуются большие сроки госпитализации — к тому же есть риск расстройств мочеиспускания, снижения импотенции и других осложений.

Перелом в лечении этого заболевания внесла брахитерапия (“брахиос” переводится с греческого как “короткий”).Этот метод предполагает ускоренное лечение с помощью имплантации микроисточников радиоактивного йода-125, вводимых непосредственно в ткань пораженного органа. Процедура проводится практически бескровно под контролем ультразвука или спирального компьютерного томографа. В России она усовершенствована и впервые внедрена в практику по нашей инициативе в Обнинске. Применение компьютерно-томографического контроля (вместо ультразвука) позволяет лечить местнораспространенные опухоли в 3-й стадии даже с вовлечением семенных пузырьков, прилегающих непосредственно к предстательной железе и мочевому пузырю.С помощью усовершенствованной технологии в клинике Центра уже проведено лечение более 300 онкологических больных. Но таких больных в России 100 тысяч человек и ежегодно выявляется 20-22 тысячи.

Наш опыт теперь используется в клиниках Москвы, Санкт-Петербурга, Екатеринбурга, Нижнего Новгорода и Самары. Мы могли бы тиражировать новую технологию и в других городах, а также готовить кадры для ее квалифицированного применения.- В чем преимущество этой технологии? — Микроисточники излучения на основе йода-125 вводятся в злокачественное новообразование через миниатюрные полые иглы. Обычно их бывает 60-100 в зависимости от объема предстательной железы. Эту операцию проводит бригада наших специалистов, прошедших соответствующее обучение в США, Греции и Германии.

На подготовительном этапе пациент исследуется на компьютерном томографе. Полученные изображения опухоли передаются в систему планирования лучевой терапии, где выполняется объемная реконструкция, определяются расположение источников и дозовое распределение. После этого выбирается оптимальный вариант имплантации с учетом индивидуальных анатомических особенностей каждого пациента.Сама процедура введения микроисточников радиоактивного излучения проходит под анестезией, вызывающей обезболивание нижней части тела. Все это занимает менее часа. Лечебная технология хорошо переносится даже пожилыми людьми с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, например, диабетом, гипертонией или сердечной недостаточностью. Данный радиологический метод практически не дает осложнений.

Это особенно важно при рецидивном раке предстательной железы, когда другие методы лечения неприемлемы или малоэффективны.После удаления игл микроисточники остаются в пораженном органе, обеспечивая нужный уровень радиоактивного излучения в течение нескольких месяцев. Йод-125, как известно, имеет период полураспада 60 дней. Брахитерапия позволяет “подвести” к опухоли дозу в 140-160 Гр, что в 2-3 раза выше, чем при дистанционных методах лучевой терапии. При этом риск повредить мочевой пузырь, уретру или прямую кишку сведен к минимуму, а излечение достигается почти во всех случаяв даже у больных с неблагоприятным прогнозом.Пациент, как правило, выписывается из клиники уже на следующий день после имплантации источников йода-125 и возвращается к своей привычной нормальной жизни и работе. В числе преимуществ метода — и сохранение потенции у большинства мужчин.— Среди радиоактивных выбросов из поврежденного реактора ЧАЭС были радиоактивные изотопы йода, которые впоследствии вызвали заболевания щитовидной железы. Но парадокс: эти же изотопы используются и в радиойодтерапии.

— Да, йодом-131 мы успешно лечим рак щитовидной железы и тиреотоксикоз. В МРНЦ РАМН основательно обновлено отделение радиохирургического лечения открытыми радионуклидами. Там эффективную помощь ежегодно получают около 1200 пациентов. Из них курсы радиойодтерапии проходят более 800 человек. Наша задача на ближайшее время — увеличить пропускную способность отделения до 1500 человек в год. Тогда хоть немного будет сокращена очередь таких пациентов.

В радиойодтерапии нуждаются до 50 тысяч россиян.На протяжении последних десятилетий убедительно доказано, что рак щитовидной железы лечится радиоактивным йодом только в случаях выхода опухоли за пределы органа и при наличии региональных и отдаленных метастазов. А при тиреотоксикозе радиойодтерапия является методом выбора. Она же, по мнению страховых компаний в развитых странах, наиболее приемлема для лечения метастазов рака щитовидной железы и костных метастазов, а также для радиоиммунотерапии лимфом.Наилучшие результаты радиойодтерапия дает при лечении отдаленных метастазов рака щитовидной железы. Полное излечение легочных метастазов достигается в 75 % случаев, что позволяет пациенту вместо пожизненной инвалидности быть полноценным членом общества.

Применение радиоактивного йода в комбинированном лечении дифференцированного рака щитовидной железы у молодых больных в 98 % случаев обеспечивает устойчивый положительный эффект.Нас сдерживает отсутствие средств, необходимых для реконструкции очистных сооружений и расширения радионуклидной клиники. Мои неоднократные обращения в вышестоящие инстанции по этой проблеме не находят понимания и поддержки. Ни Министерство здравоохранения и социального развития РФ, ни Российская академия медицинских наук как бы не замечают наше отставание в современной ядерной медицине. В США, например, показатели ежегодного использования радионуклидной терапии при раке щитовидной железы в 20 раз выше, чем в России, а при токсичном зобе — в 250 раз! В развитых странах полностью отказались от операций при тиреотоксикозе, перейдя на лечение радиоактивным йодом. Оно позволяет избежать двух серьезных осложнений: повреждений нервов верхних гортанных связок и паращитовидных желез. Это вызывает осиплость голоса и нарушение обмена кальция в организме.Существенно также и то, что при операции требуется длительная подготовка, а последующее лечение связано с определенным риском.

Радиотерапию йодом-131 можно безопасно и эффективно провести за 2-3 дня. В этом убедились такие известные люди, как супруга президента США Лора Буш и олимпийский чемпион в беге на 100 метров Карл Льюис. Но радиойодтерапия доступна и для рядовых американцев — в их стране развернута целая сеть клиник, где больных лечат радионуклидами.В России же такие возможности весьма ограничены: помимо нашего отделения, рассчитанного на 30 мест, есть еще несколько больничных коек в Москве, в Медицинской академии последипломного образования. Крайне необходимо модернизировать существующие радиологические клиники, а также строить новые в различных регионах страны, где уже заложены основы для радионуклидной терапии (например, в Томске, Димитровграде или Снежинске). Лучевые методы лечения в современной медицине давно утвердили себя как наиболее эффективные средства в борьбе против рака.— Но у некоторых онкологических больных встречаются радиорезистентные формы злокачественных новообразований, устойчивые к традиционному лечебному воздействию с помощью гамма — и электронного излучения.

— В этих случаях более эффективно использование плотноионизирующего излучения, одним из видов которого являются нейтроны. В Обнинске на медицинском блоке ядерного реактора БР-10, расположенном на территории Физико-энергетического института, пролечено около 500 пациентов со злокачественными новообразованиями различных локализаций. Причем большинство больных были с местнораспространенными формами рака. Накопленный опыт подтвердил высокую эффективность использования быстрых нейтронов ядерного реактора, прежде всего, при раке молочной железы, опухолях головы и шеи и некоторых других локализациях.При этом установлено, что наилучшие результаты получаются в сочетанном варианте, когда в курсе лучевой терапии нейтроны составляют около 20 % от общей дозы излучения. Это позволяет более эффективно разрушать гипоксические раковые клетки и более широко применять нейтроны в онкологии в качестве органосохранной терапии. По той же причине в ряде случаев после предварительного облучения быстрыми нейтронами появляется возможность оперативного удаления остатков опухоли. Все это мы учитываем в нашей врачебной практике.

Новые перспективы в борьбе против рака открывает нейтрон-захватная терапия. В ее основе — бинарный способ воздействия на раковую клетку. Он предусматривает предварительное введение в организм препаратов бора, лития или гадолиния, обладающих широким сечением захвата тепловых и эпитепловых нейтронов. В результате происходит избирательное повреждение злокачественного новообразования и максимально щадятся окружающие здоровые органы и ткани. Этот метод подтвердил свою эффективность при терапии некоторых ранее неизлечимых разновидностей рака, в частности, опухолей головного мозга.Однако применение полученного нами положительного опыта во многих регионах страны ограничено из-за отсутствия радиологических клиник, оснащенных соответствующим оборудованием. До сих пор не утверждены и штаты сотрудников, занимающихся новыми радиологическими лечебными технологиями. Мы пытаемся пропагандировать достижения ядерной медицины в “Школах по радиобиологии”, которые ежегодно проводим под Обнинском. Но в целом создание сети современных радиологических клиник в субъектах Российской Федерации и обеспечение их высококвалифицированными кадрами должно стать одной из первоочередных задач Министерства здравоохранения и социального развития РФ, равно как и Российской академии медицинских наук.

Тогда высокие технологии, разработанные в первом наукограде страны, пригодились бы в полной мере для увеличения продолжительности жизни россиян и сокращения числа инвалидов среди тех, кто перенес тяжелое заболевание.Беседовал Олег ЧечинMinatom.Ru